Taleflytrelaterte vansker

Noen ganger er ikke taleflytvansker relatert til en genetisk predisposisjon, men forårsaket av ervervet sykdom, skade eller alvorlig psykisk belastning. Symptomene kan være stamming, og omtales da gjerne som ervervet (nevrogen) stamming, men også andre forstyrrelser knyttet til taleflyt som følge av ordleting (afasi), apraksi, dysartri, muskelsvekkelse (pareser/lammelser) e.l.  En utfordring med taleflytvansker som forårsakes av eller sameksisterer med andre tilstander og diagnoser, er å isolere hørbare taletrekk og forstyrrelser i taleflyten nok til å avdekke at vansken foreligger. 


Nyere forskning har avdekket at stamming som følge av nevrologisk sykdom og skade går under radaren ved rehabiliteringsavdelinger på sykehus osv., fordi den ofte forveksles med apraksi, ordletingsvansker (afasi) etc. Det er betenkelig når forskning også slår fast at disse pasientgruppene i stor grad nyttiggjør seg spesifikk og målrettet behandling av taleflytvansker. På lik linje med genetisk betingede taleflytvansker må behandlingen tilpasses den komplekse sammensetningen av primære og sekundære symptomer som hver enkelt pasient opplever, men effekten av riktig behandling ser ut til å være god til tross for sameksisterende vansker og den underliggende nevrologiske tilstanden/sykdommen/skaden. 

Afasi

Afasi er språkvansker som følge av sykdom eller skade i et eller flere av de områdene i hjernen som er involvert i språk. Den hyppigste årsaken til afasi er blødning (hjerneslag), eller svekket blodtilførsel til hjernen som følge av blodpropp eller trange åreganger (hjerneinfarkt). Hodeskader, hjernesvulster og (nevrologiske) sykdommer kan imidlertid også føre til afasi. Afasi er dermed en ervervet språkvanske, som ofte oppstår akutt. Unntaket er svulster på hjernen, som gjennom vekst kan gi symptomer over tid, eller nevrologisk progredierende sykdom. Når afasi har oppstått etter akutt skade i hjernens språkområder er rask hjelp avgjørende for å begrense skade-omfanget. Om pasienten får medisinsk hjelp innen en time etter hjerneslag, hjerneinfarkt eller akutt hodeskade, vil langt mindre hjernevev bli ødelagt. Hjerneskaden får da færre og mindre alvorlige konsekvenser ikke bare for språk, men også for motorikk, sensorikk og kognitiv fungering generelt.

Afasi kan innebære vansker med å bruke eller oppfatte språk, samt vansker med lesing og/eller skriving. Ofte oppstår forstyrrelser i taleflyt, i form av stamming eller andre hørbare taletrekk. Ordleting i seg selv forstyrrer også taleflyt. Graden av afasi taleflytvansker varierer avhengig av skadeomfang, og hvilke områder i hjernen som er rammet. Med CT scanning vil dette avdekkes rent nevrologisk, men videre utredning av logoped vil gi et mer nøyaktig bilde av hvordan hjerneskaden påvirker språk, taleflyt og lese/skriveferdigheter. Oppfølgingen bør starte snarest mulig etter at skade på hjernen er inntruffet, fordi forskning viser at hjernen har størst potensiale for rehabilitering de første 3 månedene etter akutt skade. Denne tiden kalles gjerne spontanbedringsperioden, hvor hjernen bruker naturlige prosesser til å forsøke å reparere og kompensere for den skaden som har oppstått. Språktrening har imidlertid vist seg å ha effekt etter spontanbedringsperioden, og det er derfor individuelt hvor lenge intensiv språktrening bør vare. Nasjonale retningslinjer for behandling av Afasi anbefaler minimum fem timer logopedisk behandling pr. uke, så lenge pasienten har effekt av dette.

Taleapraksi

Taleapraksi er vansker med å uttale språklyder som følge av en svikt i nervesignaler fra hjernen og ut til tale-apparatet, som gjør at man ikke er i stand til å utføre bevegelser som man tidligere har lært og kunnet godt. Vansken omfatter både planlegging av talen, og programmering av motoriske sekvenser. Ved taleapraksi vet pasienten hvilket ord hen vil si, men strever med å få talemuskelene til å lystre. Det er vanskelig å finne rett artikulasjonssted, eller å utføre bevegelser raskt og i riktig rekkefølge. Ved feil uttale vil en person med tale-apraksi ofte prøve å korrigere seg selv uten å lykkes, fordi perseverasjon fører til stereotyp gjentagelse av den samme talemotoriske bevegelsen igjen og igjen.


Forskning indikerer at programmering av komplekse handlinger, som for eksempel det å sette sammen språklyder til en ytring, er lokalisert i venstre frontallapp. Dermed vil taleapraksi ofte forekomme sammen med ikke-flytende afasi, som forårsakes av skade i samme område. Å skille afasi og taleapraksi kan ofte være vanskelig, fordi begge gir seg utslag i forstyrret taleflyt. Det samme gjelder for oralapraksi, som kan forekomme sammen med taleapraksi, og omfatter manglende evne til å imitere/viljestyre bevegelser i munn- ansikt- eller puste- muskulatur. Man kan f.eks streve med å gape, suge, kremte, blåse, hoste, bevege stemmebåndene og/eller svelge på oppfordring.


Ved taleapraksi skal de talemotoriske bevegelsesvanskene en person har ikke kunne tilskrives pareser, sensibilitetstap, eller andre tilstander i bevegelsesapparatet. Diagnose settes av lege, ofte etter utredning i tverrfaglig team med logoped etc. på sykehus/rehabiliteringspost. En kvalifiesert kan deretter følge opp pasienten lokalt. Behandlingen bør være intensiv, med daglige treningsøkter fulgt opp av logoped. Fordi hjernen er plastisk kan slik intensiv trening stimulere hjernen til å ta i bruk andre nervebaner enn de som er ødelagt/fungerer dårligere.

Parkinsonisme og Parkinson sykdom

Parkinsonisme er et klinisk syndrom og en samlebetegnelse på motoriske tilstander (bevegelses-forstyrrelser) som følge av at celler brytes ned i det området av hjernen som produserer og lagrer dopamin (basalgangliene). Dopamin er en transmitter substans (signalstoff) som nervecellene trenger for å sende signaler rundt i hjernen og ut i kroppen. Mangel på dopamin gjør muskelkontroll vanskelig, og fører til langsomme og trege bevegelser, stivhet i ansikt, armer og bein, balansevansker, lut holdning og skjelving (spesielt i hender og armer). Dette er særlig fremtredende i hvile og forverres av psykisk stress. Litt forenklet kan man si at parkinsonisme rammer hjernens autopilot, som har som oppgave å ta seg av koordinerte bevegelser som vi normalt ikke tenker så mye over at vi utfører.

Parkinson sykdom utgjør ca. 85% av sykdomstilfellene, og er dermed den vanligste årsaken til parkinsonisme. Det er en nevro-degenerativ sykdom som ødelegger de dopaminspesialiserte cellene i substantia nigra. Andre årsaker til parkinsonisme kan være progredierende supranukleær parese, multippel systematrofi, cortico-basal degenerasjon, Lewylegeme-demens, medikamentutløst parkinsonisme og vaskulær parkinsonisme. Det er her snakk om mer sjeldne tilstander, som rammer noen av de samme delene av hjernen, starter i voksen alder og gradvis forverres. Som gruppe kalles disse sykdommene parkinson pluss eller atypisk parkinsonisme og skiller seg fra vanlig Parkinsons sykdom både når det gjelder symptomer, forløp og ikke-motoriske tilleggs plager. Symptomer deles gjerne inn i:

Motoriske - som skjelving, stivhet og langsomme bevegelser

Kognitive - som svekket hukommelse og konsentrasjonsevne

Psykiske - som apati, depresjon og kronisk utmattelse/fatigue

Andre ikke-motoriske - som søvnproblemer og smertetilstander

I starten er de motoriske symptomene på parkinsonisme gjerne diffuse og opptrer ofte først i den ene halvdelen av kroppen. Sviktende balanse, psykiske følgetilstander og demenssymptomer er blant de symptomene det er vanskeligst å behandle. I senere faser av sykdommen er det derfor ofte denne typen plager som fører til størst funksjonssvikt. Vi vet også at de fleste på et tidspunkt i sykdomsforløpet får problemer med spising/svelging, stemme, pust, taleflyt og uttale. Dette er Ikke så rart tatt i betraktning at dette er noen av de mest kompliserte og finmotoriske oppgavene som hjernen styrer. Sykdomsforløpet varierer imidlertid fra person til person, og ikke alle får alle symptomene som er forbundet med tilstanden.

Multippel Sklerose

Multippel sklerose er en nevrologisk sykdom som angriper fettstoffet myelin og nervetrådene i sentralnerve-systemet. Myelin fungerer som isolasjonskappe rundt nervetrådene i hjerne og ryggmarg, og sørger for at nervesignaler ledes mer effektiv mellom nerveceller. Når dette isolasjonslaget brytes ned, blir nervesignalene forstyrret og blokkert, og nervecellene til slutt ødelagt. Det kan forstyrre hjernens funksjon på ulike måter, avhengig av graden av myelinødeleggelse (hvor man befinner seg i sykdoms forløpet), og hvor i hjernen eller ryggmargen skadene er mest utbredt. Symptomer kan være:

Synsforstyrrelser - tåkesyn, flimmer i synsbildet og dobbeltsyn

Kraftsvekkelse i arm/ben og redusert tempo eller utholdenhet

Manglende muskelkontroll/unøyaktige bevegelser (klossethet)

Noen opplever svekket gang-funksjon eller balanseproblemer

Noen får sterkt nedsatt arbeidsevne grunnet fatigue (tretthet)

Noen opplever forstyrrelser i vannlatings- og seksual-funksjon

Noen får også endret reaksjon på kulde, varme eller berøring

Hvilke av symptomene som utvikles avhenger av hvor i hjernen eller ryggmargen myelin ødeleggelsen finner sted, og de færreste får alle symptomene. Ofte opptrer de i anfall, såkalte attakker, som kommer og går i den første tiden av sykdomsforløpet. For de fleste (ca 85%) debuterer sykdommen med et anfall (attakk), etterfulgt av en periode helt uten symptomer. Dersom symptomer uteblir etter dette, snakker man om clinically isolated syndrome, som sjelden fører til diagnosen MS. Ved tilbakevendende anfall får tilstanden navnet attakkpreget MS. Ca. 1 av 5 forblir i denne fasen av sykdomsforløpet med relativt milde plager, mens resten opplever at de symptomfrie periodene blir borte og mer gradvis og jevn forverring. Dette kalles sekundær progressiv MS. For ca. 15 % forløper MS annerledes. De utvikler gradvis økende plager uten symptomfrie perioder. Dette kalles et primær progressiv MS.


Årsaken til MS er foreløpig ikke avdekket. Man antar imidlertid at det dreier seg om en kombinasjon av genetisk disposisjon og en faktor i miljøet (virus, vitamin D-mangel etc.) som lurer immunforsvaret til å angripe myelinet rundt celler i sentralnervesystemet. MS er slik sett en form for autoimmun reaksjon, hvor immunforsvaret tror kroppens egne celler er fremmede inntrengere som må fjernes. De fleste som får MS er mellom 20 og 40 år, og det er flere kvinner enn menn som får sykdommen. 

Dysartri                                     

Dysartri er en artikulasjonsvanske som følge av forstyrrelser eller svikt i muskulær kontroll av tale apparatet. Vansken innebærer en manglende evne til å flytte musklene i tungen og munnen for å produsere tale, på grunn av lammelser eller pareser. Mangel på nevrologisk kontroll kan på ulike måter begrense muligheten til å prate. Bevegelighet i munn, tunge og lepper kan bli langsom, svak, upresis, og ukoordinert. Som følge av dette så kan stemmen kan bli hes, setningsmelodien monoton, og talen langsom, hakkete eller utydelig. Slike forstyrrelser i taleflyten kan minne om vansker som opptrer ved ikke-flytende afasi, men dysartri skiller seg fra afasi ved at en person med dysartri kan produsere grammatisk korrekte setninger. De har heller ingen vansker med å lese- og  skrive, eller med språkforståelsen. De har kun manglende evne til å flytte musklene i tungen eller munnen for å produsere tale, på grunn av lammelser/pareser i musklene.


Dysartri er en sammensatt gruppe vansker som kan oppstå etter ulike nevrologiske sykdommer, tilstander eller skader i det sentrale og perifere nervesystemet. Dette kan f.eks. være traumatiske hodeskader, cerebral parese, hjerneslag, multippel sklerose, ALS og parkinsonisme. Det kan være vanskelig å skille dysartri fra ikke-flytende afasi, taleapraksi og oral apraksi, som alle fører til forstyrrelser i taleflyten og som til en viss grad kan ligne på hverandre og overlappe. Dysartri kan forekomme med ulik alvorlighetsgrad. Ved anartri er evnen til artikulasjon helt fraværende, mens andre kun har milde symptomer. Behandling består normalt av oral - motorisk trening, bevisstgjøring av artikulasjon og innlæring av kompensatoriske strategier knyttet til regulering av tale-tempo, stemmevolum etc. Ved alvorlige tilfeller av dysartri kan det være nødvendig å bruke alternative- og supplerende kommunikasjonshjelpemidler.

Alzheimer

Alzheimers er en degenerativ nevrologisk sykdom som over tid medfører desorientering, svekket hukommelse, nedsatt språklig funksjon og evne til å ta vare på seg selv som følge av at hjerneceller dør. I et tidlig stadium av sykdommen er symptomene gjerne milde, etterfulgt av en gradvis- og etter hvert merkbar forverring. Et av de tidligste symptomene er som regel redusert hukommelse og begynnende vansker med å gjøre dagligdagse ting som å lage mat, betale regninger osv. I tillegg kan noen oppleve problemer med å føre en samtale eller finne fram på nye steder. Utover i sykdomsforløpet forverres symptomene, ofte med raskt økende hukommelsessvikt, sterkt svekket språk-funksjon, økende desorientering, og sterkt svekket evne til å ta vare på seg selv. I sluttfasen av sykdommen blir det mindre og mindre kommunikasjon fra pasientens side.


Det er viktig å påpeke at for de fleste er ikke språkvansker så fremtredende i den tidlige fasen av sykdommen. De kan og være vanskelige å avdekke fordi den som er rammet tar i bruk strategier for å skjule og/eller omgås vanskene. Personen kan f.eks. være vagere og mer ordrik (snakke rundt grøten) for ikke å vise å problemer med å finne presise ord og ytringer. Det kan også være at personen stadig unnskylder seg for å skule vansker med å holde seg til tema, eller med å forstå humor og ironi. Etter hvert blir ordletingen mer merkbar, og pasienten får større vansker med å forstå språklige ytringer. Deres verbale ytringer blir stadig mer meningsløse, og mange får vansker knyttet til taleflyt - stamming og/eller andre hørbare forstyrrelser som ordleting og ujevn talehastighet  med mye feilartikulasjon, unaturlig frasering og pauser, bortfall av lyder, stavelser eller småord, forkortning av setninger, eller sammentrekning av et eller flere ord til utydelige fraser («chunking»).


Det er viktig med grundig kartlegging av språkfunksjonen til pasienter med Alzheimers, både i tidlig og senere faser av sykdommen. En logoped har kompetanse til å utføre slik kartlegging, og bør involveres i oppfølging av pasienten så raskt som mulig etter at lege har stilt endelig diagnose. Behandling bremser ikke sykdomsforløpet men et riktig behandlingsopplegg kan lære pasient og pårørende strategier for å opprettholde kommunikasjon så lenge som mulig.

Syndromer og utviklingsforstyrrelse

Mange ulike syndromer - både kjente og mer ukjente - kan føre til forsinket språkproduksjon og vansker med å forstå språklige ytringer. Ved slike tilstander tenker man at utviklingsforsinkelsen som er knyttet til syndromet, også forklarer vanskene knyttet til språk. De omtales derfor som generelle språk og talevansker. Utviklingen er enkelt forklart forsinket, og vises innen ulike funksjonsområder, som gjenspeiler hverandre. Språkferdighetene til personer med syndromer kan derfor spenne fra de som knapt nok har verken talespråk eller språkforståelse, til de som har tilnærmet normale språklige ferdigheter. 


Når det gjelder tale er det viktig å huske at det er en finmotorisk oppgave som avhenger av at kropp, muskulatur og nevrologi fungerer som den skal. Syndromer medfører ofte en svekket tonus (hypoton/hyperton muskulatur) som gjør det vanskelig å sam-koordinere eller time bevegelser i tunge, lepper svelg, strupehode, kjeve, pust etc. Utydelig artikulasjon kan forsterkes når språket utvikler seg, fordi det da stilles større krav til tempo og timing i talemotoriske bevegelser enn ved produksjon av enkeltord. Er artikulasjonsvanskene som følge av avvik i tonus fremtredende kan det være nødvendig å iverksette oralmotorisk trening for å styrke/stabilisere muskulatur. Det er imidlertid viktig å se utviklingen av artikulasjon i sammenheng med øvrig utviklingsnivå. Det er urealistisk å forvente et talespråk innenfor aldersnormalen dersom grov- og finmotorikk for øvrig er sterkt forsinket.


Forskning har avdekket større forekomst av stamming blant barn med syndromer enn blant barn for øvrig, men dette ser ut til å forutsette at verbalt språk kommer opp på et visst nivå. For øvrig kan man ofte høre andre tale-flytrelaterte vansker i form av ordleting og/eller ujevn talehastighet med mye feilartikulasjon, unaturlig frasering og pauser, bortfall av lyder, stavelser eller småord, forkortning av setninger, eller sammentrekning av flere ord til utydelige fraser («chunking»). Det kan være vanskeligere å jobbe med taleflytvansker knyttet til syndromer og utviklingsforstyrrelse på grunn av vansker med konsentrasjon/oppmerksomhet, generalisering og kognitivt nivå generelt - men med riktig behandling kan man oppnå god effekt, forutsatt at den måles i andre ting enn taleflyt. Endring kan også innbefatte livskvalitet, selvhevdelse, selvstendighet og mestring.